Centre des Maladies Respiratoires

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Traitement en cours :

Souffrez vous d'une maladie chronique :

Si oui, laquelle ?

Rendez-vous :

Jour souhaité:

Tranche horaire :

Souhaitez-vous rencontrer un médecin
en particulier ?

Vous désirez nous consulter pour :

De quels symptômes souffrez-vous ?

Suite

Ronflement et troubles du sommeil

Les renseignements suivants ne sont pas obligatoires mais nous sont utiles pour mieux préparer votre rendez-vous avec un médecin du centre.
Veuillez ne remplir que la partie qui vous concerne.

Ronflez-vous?

Oui

Non

Avez vous remarqué des arrêts respiratoires
pendant votre sommeil?

Oui

Non

0 = risque d'assoupissement nul
1 = risque d'assoupissement faible
2 = risque d'assoupissement modéré
3 = risque d'assoupissement élevé

Quelles sont vos chances de vous endormir dans les situations suivantes?

En étant assis et en lisant :

En regardant la télévision :

En étant assis et inactif dans un lieu public :
(par ex. au théâtre ou dans une réunion)

Comme passager dans une voiture pendant plus
d'une heure sans arrêt

Lors d'un repos occasionnel en milieu de journée :

En étant assis et en parlant à quelqu'un :

En étant assis tranquillement après un repas (sans alcool)

Dans une voiture à l'arrêt temporaire dans la circulation :

Asthmes, bronchite chronique et Rhinite allergique

Y a t-il des antécédents d'allergie dans votre famille?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Souffrez-vous de toux matinale?

Oui

Non

d'essoufflement ?

Oui

Non

Fumez-vous ou avez vous fumé?

Oui

Non

Combien de cigarettes par jour?

Quand avez-vous arrêté (si c'est le cas)?

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Avez vous déjà été hospitalisé pour
un problème respiratoire ?

Oui

Non

Suite

Sevrage tabagique

Les renseignements suivants ne sont pas obligatoires mais nous sont utiles pour mieux préparer votre rendez-vous avec un médecin du centre.
Veuillez ne remplir que la partie qui vous concerne.

Votre dépendance psychologique à la cigarette sera évaluée au cabinet par
un médecin. Les questions suivantes servent à évaluer votre dépendance
physique à la nicotine.

Combien de temps après votre réveil
fumez-vous votre première cigarette ?

Trouvez vous difficile de ne pas fumer
dans les endroits où c'est interdit?

A quelle cigarette de la journée
vous serait-il le plus difficile de renoncer ?

Combien de cigarettes fumez-vous
par jour ?

Fumez vous à un rythme plus soutenu
le matin que l'après-midi ?

Fumez-vous lorsque vous êtes si malade
que vous devez rester au lit presque
toute la journée ?

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